...אז מה הסיפור של מאיה?

מאיה, בת 23, סטודנטית לפסיכולוגיה, מאובחנת כחולת קרוהן מזה כ-4 שנים. בתחילת המחלה סבלה מתסמינים כגון שלשולים מרובים, כאב בטן וירידה במשקל, אך מאז שהחלה בטיפול תרופתי מצבה השתפר. בקולונוסקופיה שבוצעה לפני כשנה לא נראתה דלקת פעילה במעי. כמו כן, בדיקות המעבדה שלה היו תקינות כולל המדדים הדלקתיים. הרופא של מאיה טוען שהיא בהפוגה שלמה ממחלתה. יחד עם זאת, בחצי שנה האחרונה (מאז שהחלה את לימודיה) מאיה התחילה לסבול שוב מתסמינים שמטרידים אותה מאוד: 4-3 שלשולים בעיקר בשעות הבוקר, אי נוחות בבטן לאחר האוכל, נפיחות רבה בבטן וריבוי גזים. כתוצאה מכך, מאיה ממעטת לאכול על מנת לא להכביד על הבטן, וכן נמנעת מפעילויות אהובות עליה כמו יציאה למסעדות ולטיולים, זאת מחשש שתזדקק בדחיפות לשירותים. מצב זה מתסכל אותה וגורם לה לחוש אומללה, חסרת אונים וחסרת שליטה.

מאיה מאמינה שלמרות הבדיקות התקינות, מחלתה עדיין אינה בשליטה, ולכן היא מעוניינת להגביר את הטיפול נוגד הדלקת. לעומת זאת, הרופא המטפל שלה העלה את האפשרות שהיא סובלת מתסמונת מעי רגיש (תמ"ר). משיחתה עם הרופא וממידע ששאבה מהאינטרנט, מאיה התרשמה שלמעשה אין טיפול למצבה, ושהיא תצטרך להסתגל לחיות עם המצב הקיים - מה שלא במפתיע רק החמיר את מצבה.

 

מהי תמ"ר – תסמונת מעי רגיש?

תמ"ר הינה ההפרעה השכיחה ביותר בגסטרואנטרולוגיה. שכיחותה באוכלוסיה עומדת על כ- 15-10%, כאשר רוב הסובלות ממנה (כשני שליש) הן נשים. ההפרעה מתאפיינת בכאב בטן המלווה ביציאות לא סדירות (עצירות\שלשול, או שלשול ועצירות לסירוגין). תלונות נוספות שכיחות כוללות ריבוי גזים, נפיחות בבטן, תחושת התרוקנות לא מלאה וריר ביציאות. למרות שההפרעה הינה שפירה באופייה, המהלך הכרוני שלה ואופייה הבלתי צפוי והבלתי נשלט גורמים פעמים רבות לפגיעה קשה באיכות החיים של הסובלים ממנה.

 

תסמונת מעי רגיש מול מחלת מעי דלקתית - ההיפך המוחלט?

מחלת מעי דלקתית (ממ"ד) - קרוהן או קוליטיס כיבית, ומצד שני - תסמונת מעי רגיש (תמ"ר), נתפסות כשתי מחלות שונות בתכלית. ממ"ד הינה מחלה הנחשבת ל"אורגנית", כלומר מאופיינת בדלקת של המעי, שניתן לזהותה באנדוסקופיה ובדגימות הנלקחות מהמעי. כמו כן, היא מתבטאת בשינויים אופייניים נוספים בבדיקות מעבדה, המצביעים על התהליך הדלקתי (אנמיה, מדדי דלקת מוגברים וכו'). עפ"י התפיסה הקלאסית, כאשר ישנה דלקת חמורה - התלונות קשות, וכאשר הדלקת בהפוגה – יש שיפור ברמת התלונות. בשונה מכך, תמ"ר נחשבת כהפרעה "תפקודית", כלומר למרות תלונות מרובות שיכולות אף להיות קשות מאוד, אין כל ממצא שניתן לזהותו באנדוסקופיה, ובדיקות הדם תקינות לחלוטין. מניחים שמקור התלונות הינו בתפקוד לא תקין של תנועתיות המעי בשילוב עם רגישות יתר של מערכת העצבים במעי. רבים מתייחסים להפרעה זו כאל הפרעה "פסיכוסומטית" הקשורה באופן הדוק גם למצבו הרגשי של המטופל, ונוטה להופיע ולהחמיר במצבי דיכאון וחרדה.

הגישה לתמ"ר ולממ"ד שונה בתכלית, הן מבחינת האבחנה והן מבחינת הטיפול. אבחנה של  ממ"ד מתבססת על ממצאים אובייקטיביים (קולונוסקופיה, מעבדה, הדמיה), בעוד אבחנת תמ"ר מתבססת על תסמיני המטופל בלבד. מבחינה טיפולית, הטיפול בממ"ד מתבסס על הטיפול בדלקת, שכאשר היא מדוכאת התסמינים פוחתים. לעומת זאת, בתמ"ר הטיפול הוא בתסמינים (ולא בדלקת), ופעמים רבות גם במצבו הרגשי של המטופל.  

 

מחלות מעי דלקתיות ותסמונת מעי רגיש - ביחד או לחוד?

האם ההפרדה המוחלטת בין ממ"ד לבין תמ"ר אכן מתקיימת במציאות, או שמא סיפורה של מאיה שהובא כאן כדוגמה הוא סיפור שכיח? האם אלו אכן שתי הפרעות שונות בתכלית או אולי ניתן למצוא ביניהן גם מאפיינים משותפים?

בעבודה שסיכמה 13 מחקרים, שכללו 1,703 מטופלים, נמצא כי 40% מחולי ממ"ד סובלים במקביל מתסמיני תמ"ר. הסיכוי לתסמיני תמ"ר בקרב מטופלי ממ"ד היה כמעט פי 5 מזה אשר נצפה באוכלוסייה בריאה. שיעור גבוה זה של תסמיני תמ"ר נצפה גם במטופלים עם ממ"ד פעילה (סיכוי של פי 4.4) וגם במטופלים עם ממ"ד בהפוגה (סיכוי של פי 3.9). הסיכוי היה גבוה יותר במטופלים הסובלים ממחלת קרוהן יחסית לאלו הסובלים מקוליטיס כיבית. אם כך, מסתבר כי תלונות המאפיינות תמ"ר הינן שכיחות מאוד בקרב חולי ממ"ד, וברמה הרבה יותר גבוהה מהצפוי. כיצד ניתן להסביר את האסוציאציה הזו? האם אכן יש יותר תמ"ר בקרב חולי ממ"ד, או שלמעשה מדובר בממ"ד לא מטופלת, שרק בטעות נקראת תמ"ר?

 

הדלקת כחזות הכול או "בואו ניקח פטיש גדול יותר"

עבודות שונות הראו, כי כאשר בודקים חולי ממ"ד שסובלים במקביל מתסמיני תמ"ר, ניתן למצוא עדויות לתהליך דלקתי מינימלי שארי. בעבודה אחת לדוגמה, נבדקו שתי קבוצות מטופלים עם ממ"ד (קוליטיס וקרוהן), אשר נחשבו בהפוגה לפי מדדים קליניים ומעבדתיים רמות תקינות של (CRP ). הקבוצה הראשונה הציגה תסמינים המתאימים לתמ"ר (כאב בטן, שלשולים וגזים), בעוד הקבוצה השנייה הייתה ללא תסמינים. למרות שהמטופלים בשתי הקבוצות היו לכאורה בהפוגה מבחינת הדלקת, אצל אלו הסובלים מתסמיני תמ"ר ניתן היה למצוא בצואה רמות קלפרוטקטין (תוצר פירוק של תאי דלקת, המשקף את רמת הדלקת במעי) גבוהות משמעותית לעומת אלו שהיו ללא תסמיני תמ"ר. חשוב לזכור, שרמות אלו עדיין היו נמוכות יחסית לרמות שניתן לזהות בחולי ממ"ד שאינם בהפוגה. מסקנת המאמר הייתה, שתסמיני תמ"ר בחולי ממ"ד מעידים למעשה על דלקת שאינה מטופלת עד תום, ולמרות שהמטופל לכאורה בהפוגה יש עדיין דלקת שארית. מבחינה טיפולית, ההמלצה הייתה, כי במקרים כגון אלה על הרופא המטפל להגביר ולהעצים את הטיפול נוגד הדלקת עד להיעלמות התסמינים. עבודות נוספות מציגות עדויות מחקריות דומות ומסקנתן זהה. במילים פשוטות, גישה זו גורסת, שאם הטיפול ב"פטיש" (תרופה) לא שיפר את מצבו של החולה, בואו וניקח "פטיש" גדול יותר, ונגביר את הטיפול עד שנצליח להעלים את הדלקת ואיתה את התסמינים מהם סובל החולה. גישה זו כרוכה כמובן בהגברת הסיכון לתופעות לוואי ולסיבוכים כתוצאה מטיפול נוגד דלקת, ויעילותה הקלינית מוטלת בספק.

 

הספקטרום הדלקתי כמודל חלופי והשפעת עולם הרגש על גירויי כאב

חשוב לזכור, שקיים הבדל משמעותי בין "מחלה" לבין "חולי ", ושבכל תחומי הרפואה לא תמיד מתקיים יחס ישר בין ממצאים אובייקטיביים (במקרה שלנו דלקת) לבין תסמיני המטופל. לא נדיר לראות מטופלים, הסובלים ממחלת מעי דלקתית פעילה לפי אנדוסקופיה ומעבדה, שכמעט ואינם מתלוננים. לעומתם נראה מטופלים, שאין להם כלל דלקת או שיש להם דלקת מינימלית, ולמרות זאת הם מדווחים על סבל רב. נשאלת השאלה: האם אכן הסבל של אותם מטופלים שלכאורה הינם בהפוגה, נובע מאותה דלקת מינימלית, או שמא ישנה אפשרות נוספת?

כמו במצבים ביולוגיים רבים, גם הדלקת במעי אינה תהליך של "הכול או לא כלום", וישנו טווח (ספקטרום) דלקתי הנע החל מדלקת קשה ועד דלקת מיקרוסקופית. מחלת מעי דלקתית מתאפיינת בדלקת מאקרוסקופית, אך מיום ליום גוברות העדויות שגם בתמ"ר שנחשבה להפרעה ללא דלקת כלל, ניתן לזהות מצב דלקתי מיקרוסקופי. עוד ועוד עדויות מצטברות ותומכות בהשערה, שמצבי מתח וחרדה יכולים להשפיע על רירית המעי הן במסלולים הורמונליים (בעיקר דרך השפעה על הורמון הדחק קורטיזול), והן דרך השפעה על חיידקי המעי (הפלורה של המעי). שינויים אלו יכולים להביא לפגיעה ברירית המעי, ולשינויים דלקתיים מיקרוסקופיים, אשר כשלעצמם יכולים לגרום להופעת תסמינים במערכת העיכול.

בה בעת, מצבי מתח וחרדה משפיעים באופן דרמטי על מוחנו ועל יכולתו לדכא כאב ולהתמודד עימו. במצבי מתח, חרדה ודיכאון, המוח מאבד במידה רבה את יכולתו לדכא תשדורות כאב שמקורן במערכת העיכול, וחמור מכך - הוא אף נוטה להגביר ולהעצים תשדורות אלו. במילים אחרות, כאשר אנו סובלים מעומס רגשי גבוה מדי (מה שנפוץ בקרב אנשים הסובלים ממחלות כרוניות), נחוש גם גירויים שלא היינו חשים במידה ומצבנו הנפשי היה טוב, וכן נחווה גירויים חלשים כגירויי כאב חזק.

 

החיים הם לא שחור לבן

ההבנה שמצבים רגשיים עלולים להוות גורם פרו-דלקתי, ובה בעת גורם משמעותי מאוד בהיווצרות תסמינים, מבהירה טוב יותר כיצד אנשים עם דלקת מינימלית במעי עלולים לסבול מתסמינים קשים. המצדדים בגישה זו מציעים ראייה הוליסטית של המטופל, וחלופה שלישית לגישה הדיכוטומית-דואליסטית, הדוגלת בכך שתמיד מדובר או רק בממ"ד או רק בתמ"ר. גישה זו גורסת, שבמציאות פעמים רבות ממ"ד יכולה להיות משולבת עם תסמיני תמ"ר, שישנה חפיפה בין שני המצבים, ושגורמים רגשיים יכולים לשחק תפקיד משמעותי לא פחות מגורמים דלקתיים בהופעת תסמינים ובתחושת החולי של המטופל.

ההשלכות הקליניות של גישה זו משנות לחלוטין את הגישה הטיפולית. פעמים רבות אין טעם לנסות עוד ועוד מאותו הטיפול, ולהמשיך ולהגביר את הטיפול נוגד הדלקת. מאידך, יש לנסות ולהשפיע על הגורמים הרגשיים של המטופל. זאת על ידי יצירת קשר אוהד ואמפטי עימו, הבנת משמעות התלונות והכאב בקונטקסט של חייו (המחלה מפריעה לי ליצור קשר זוגי, בגלל המחלה לא אוכל להתקדם בעבודה, המחלה תפריע לי ללדת ילדים וכו') והתמודדות ספציפית עם החרדות והחששות האישיים שלו. מעבר לכך, ניתן להיעזר  בטכניקות לא תרופתיות כגון טיפול התנהגותי, טכניקות הרפיה, היפנוזה, מדיטציה, או במידת הצורך גם שימוש בתרופות להפחתת רגישות המעי ולהפחתת מתח וחרדה.